의료전달체계 개선책 나왔다 … 상급종합병원 지정기준·수가 개편
의료전달체계 개선책 나왔다 … 상급종합병원 지정기준·수가 개편 / image : pixabay

수도권 상급종합병원으로의 환자 집중 해소, 의료전달체계 개선을 위해 상급종합병원 지정기준 중 중증 환자 비율 등을 강화하면서, 중증 진료에 대한 수가 보상은 높이고 경증 진료 수가 보상은 낮추는 조치가 시행된다. 상급종합병원 명칭은 중증종합병원으로 변경되며, 이러한 우선 조치에 이어 의료전달체계의 중장기 제도개선 방안 마련을 위한 논의도 시작한다.

의료전달체계 개선 첫 걸음… 상급종합병원 → 중증종합병원

보건복지부는 상급종합병원 환자 집중 해소를 위한 「의료전달체계 개선 단기대책」을 마련하여 9월 4일(수) 발표하였다. 이번 대책은 그간 의료기관의 기능에 맞는 의료 제공 및 이용 체계가 확립되지 않은 채 수도권 대형병원으로 환자가 계속 몰려, 적정 의료 보장과 효율적 의료 체계 운영이 어려운 문제를 해결하기 위한 것이다.

의료 제공‧이용 현황 분석 결과, 지난 10년 간 꾸준히 상급종합병원 중심 의료 이용이 증가해온 가운데, 상급 종합의 고유 기능과 맞지 않는 외래‧경증 진료가 여전히 계속되고 있는 것으로 나타났다. 이로 인해 중증‧경증환자 모두 안전하고 적정한 진료를 보장받기 어렵고, 의료 자원이 비효율적으로 활용되어 개선이 필요한 상황이다.

이에, 보건복지부는 각 의료기관들이 종류별 기능에 맞는 의료를 제공하고 환자는 합리적인 선택을 할 수 있도록 의료전달체계 정립을 추진한다. 아프면 먼저 ‘동네 병·의원’에서 진찰받고, 의사가 의뢰하는 적정 의료기관에서 최적의 의료서비스를 받을 수 있는 여건을 확립해 나갈 계획이다.

의료전달체계 개선 통해 적정 의료기관에서 최적의 의료 서비스 제공 목표

의료 제공 및 이용 체계는 의료 체계의 구조‧자원 등 전반적인 사항과 연계되어 있고, 오랜 기간을 거쳐 형성된 국민의 의료 이용 관행과도 관련이 있어, 한 번에 해결하기는 어려운 측면이 있다. 따라서, 우선은 상급종합병원의 기능에 맞지 않는 경증 환자 진료 등의 문제를 해소하기 위해 기존 정책‧제도 등을 일부 개선‧보완하는 단기 대책부터 마련하여 추진한다.

아울러, 전반적인 의료 제공 및 이용 체계 개편과 의료 이용 문화 개선 방안 등은 추가적인 사회적 논의를 거쳐 검토해나가기로 하였다.

적정 의료기관에서 진료 받도록 의뢰 내실화

현재는 환자가 병‧의원에 진료의뢰서를 요구‧발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가는 구조로, 의뢰 필요성이 낮은 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용하고 있다. 이를 개선하여, 병‧의원 의사가 필요성이 있다고 판단할 때만 적절한 의료기관으로 직접 진료를 연계해주는 체계로 의뢰 절차를 강화한다.

진료의뢰의 원칙을 의사가 적정한 상급종합병원으로 직접 의뢰하는 ‘의사 직접 진료의뢰’로 정하고, 의뢰·회송시스템을 활용하여 의사가 직접 의뢰한 경우에만 의뢰 수가를 적용하여 병‧의원들이 적극 참여하도록 한다.

환자들도 불필요하게 의뢰서를 요구하지 않도록, 상급종합병원은 의뢰서를 개별 제출하는 환자보다는 의뢰·회송시스템을 통해 다른 병‧의원에서 직접 진료 의뢰된 환자를 우선적으로 접수‧진료하도록 하고, 이에 대한 평가도 실시(의료질 평가 등 보완)한다.

또한, 앞으로 환자들이 개별 제출하는 진료의뢰서는 폐지하거나, 의사의 의학적 판단이 아닌 환자 요구에 따른 의뢰에 대해서는 본인 부담을 부과하는 등의 추가 개선도 검토해나갈 계획이다.

경증환자의 지역 병‧의원으로의 회송 활성화

상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자는 신속히 지역 병‧의원으로 돌려보내도록 회송을 활성화한다. 적절한 후속 진료가 가능하도록 회송 절차와 기준을 강화하면서, 각종 의료기관 평가(의료질 평가 등)에도 반영하여 의료기관의 참여 유인을 높인다.

회송 시 환자는 상급종합병원을 다시 이용하는 것이 어려워지는 것을 우려해 거부하는 사례가 많다. 이에, 회송 후 동네 병‧의원을 이용하던 환자가 증상이 심해져 상급종합병원 진료가 다시 필요해진 경우, 신속 진료를 받을 수 있도록 하는 방안도 추진한다.

환자의 적정 의료이용 유도

의료전달체계 개선을 위해서는 의료기관 뿐 아니라 환자와 국민의 이해와 협조도 필요한 만큼, 의료 이용에 대한 개선도 유도한다.

우선 상급종합병원 이용에 대한 비용 부담 수준을 적정화한다. 실손보험 등으로 인해 환자의 실 부담이 거의 없는 문제를 해소하기 위해 실손보험 보장 범위를 조정하는 방안을 관계부처(금융위)와 함께 검토하고 경증 질환(100개 질환)을 가진 외래환자의 경우에는 상급종합병원 이용 본인부담률(현재 60%)을 단계적으로 인상하고 본인부담상한제에서도 제외하는 방안을 검토한다.

환자의 적정 의료 이용을 지원할 수 있는 정보 제공과 홍보도 강화한다. 국민건강보험공단을 통해 상급종합병원을 자주 이용하는 경증 환자에 대해서는 만성질환의 관리나 비용 등의 측면에서 병‧의원 이용이 보다 효과적이라는 점을 개별 안내하고, 국민에게 의료기관 종류별 적정 기능과, 질환별로 적정한 의료기관을 이용하도록 유도하는 제도에 대한 홍보도 강화한다.

상급종합병원 이용 시, 진료의뢰서가 없어도 건강보험 급여를 받을 수 있는 예외 경로도 보다 합리적으로 운영되도록 개선을 검토한다.

지역 내 의료해결 역량 제고 및 지역 병‧의원 신뢰 기반 구축

환자가 수도권 상급종합병원을 찾지 않고도 지역 내에서 충분하고 적정한 의료를 받을 수 있도록 지역 의료의 기능‧역량을 강화한다.

지역에서 포괄적인 의료서비스를 충실히 제공할 수 있는 종합병원을 (가칭)지역우수병원으로 시범 지정하여, 지역 주민들이 신뢰하고 찾을 수 있는 기관으로 육성해나간다.

연구를 거쳐 지정‧운영 기준을 마련하여 시범적으로 지정하고, 수도권 상급종합병원으로의 환자 집중 해소 성과 등에 따라 추후 제도화하면서 보상방안 등과도 연계하는 방안을 검토한다. 또한, 특정 과목이나 질환에 대한 전문의료서비스를 활성화하기 위해 전문병원 지정·평가제도를 내실화하고, 지역 일차의료 기능 강화를 위해 일차의료기관 만성질환관리 사업 및 의원급 교육상담 시범사업 등도 지속 확대한다.

아울러, 지역에서 필수의료(중증입원, 응급, 심뇌혈관 등)가 적절히 제공될 수 있도록 지역 단위 필수 의료 협력‧연계의 구심점으로 지역 책임의료기관을 지정한다.

향후 의료전달체계 개선 계획

이번 대책은 이번 달(9월)부터 즉시 시행 준비에 들어가 조속히 시행하고, 건강보험 수가 개선 관련 사항들은 건강보험정책심의위원회 등 논의를 거쳐 내년(2020년) 상반기 중 시행할 예정이다.

아울러 중장기 의료전달체계 개선 방안을 마련하기 위해 9월부터 의료계·수요자 등이 참여하는 협의체를 구성하고, 의료기관 종류별·기능별 역할 재정립 방안, 의료자원 적정 관리방안, 환자의 자유로운 의료이용 선택 제한 필요성 등을 포함한 폭 넓은 논의를 시작한다.

보건복지부 노홍인 보건의료정책실장은 “이번 대책으로 경증환자는 동네 병·의원을, 중증환자는 상급종합병원을 이용하도록 여건을 개선하고, 환자가 질환·상태에 따라 최적의 의료서비스를 제공받을 수 있도록 의료기관 간 진료의뢰·회송 등 협력체계가 구축될 것으로 기대한다”고 말했다. 아울러, “수도권 상급종합병원으로 환자가 집중되면, 상급종합병원 진료가 꼭 필요한 중증환자가 치료적기를 놓쳐 생명에 지장을 받을 우려가 있기 때문에, 가벼운 질환이 있는 분들은 동네 병‧의원을 이용하는 등 국민적 협조가 필요하다”고 밝혔다.

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