진료기록부 는 임상 현장에서 다양한 의미를 갖습니다. 진료를 담당하는 의료인은 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여, 이를 그 이후 계속되는 환자 치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 의료관련 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로(대법원 1997. 8. 29. 선고 97도1234) 진료기록부가 활용될 수 있습니다.

출처 : 국가법령정보센터 의료법 시행규칙

의료법에서는 진료기록부에 반드시 기재해야할 사항을 위와 같이 정하였습니다. 그런데 말입니다. 법령에서는 진료기록부에 반드시 기재해야 할 사항 정도만 규정하고 있을 뿐, 구체적으로 어떤 양식에 어느 정도 세밀하게 환자의 상태와 치료 계획을 기록해야 하는지 명시하지 않고 있습니다. 이 ‘진료기록부’는 어떻게 써야 할까요? 임상 현장에서 벌어지는 다양한 징후와 변화 양상을 어느 정도까지 세세히 기록해야 제대로 된 ‘기록’의 의의를 가질 수 있을까요?

진료기록부 작성법

먼저, 대법원은 진료기록부의 작성 방법에 대하여 다음과 같이 판시하였습니다. “진료기록부의 작성방법에 관하여 구체적인 규정을 두고 있지 아니하므로, 의사는 의료행위의 내용과 치료의 경과 등에 비추어 효과적이라고 판단하는 방법에 의하여 진료기록부를 작성할 수 있을 것이다. 따라서, 의사는 이른바 문제중심의무기록 작성방법(Problem Oriented Medical Record), 단기의무기록 작성방법, 또는 기타의 다른 방법 중에서 재량에 따른 선택에 의하여 진료기록부를 작성할 수 있을 것이지만, 어떠한 방법에 의하여 진료기록부를 작성하든지 의료행위에 관한 사항과 소견은 반드시 상세히 기록하여야 한다.”(대법원 1998. 1. 23. 선고 97도2124) 즉, 진료기록부의 작성 방법과 같이 의료법 내지 시행 규칙 등에서 구체적인 작성 방법이 규정되어있지 않은 부분은 의료인의 재량에 맡겨진 부분이라는 것입니다.

진료기록부 형식은 의료인의 재량

같은 판결문에서 대법원은, “피고인이 환자의 단기의무기록지에 그림으로 궤양의 치료과정을 기록하였고, 환자의 각 단기의무기록지에 간호사들의 실수로 투약사고가 발생한 사실을 기록함으로써 각 진료기록부를 상세히 기록하였다고 할 것이고, 위 환자들의 진료기록부에 위 투약사고 후의 경과, 즉 아무런 부작용이 나타나지 않은 사실을 기록하지 않았다고 하여 이를 탓할 수는 없다고 할 것이다.”라고 판시하여 기록의 책임, 투약 사고로 인한 부작용이 나타나지 않았다는 사실까지 기록할 필요는 없다는 점 등을 분명히 하기도 하였습니다.

위와 같은 판결에도 불구하고 의료인이 진료기록부와 관련하여서 신경써야할 부분들이 몇 가지 더 있는데요, 아래의 판결문들을 보시며 간과해서는 안 될 부분들에 대해 알아보겠습니다.

사소한 요소들도 간과해서는 안 돼…

먼저, 사소하게 느껴져 의료인이 흔히 실수할 수 있는 진료기록부의 의료인 서명과 관련한 판결문입니다. 헌법재판소에서는 의료인이 진료기록부에 서명하는 것을 의무로 두고 있는 규정에 관하여 다음과 같이 판시하였습니다.
“의료인에게 진료기록부 서명을 강제 … 진료기록부가 직접 진료를 행한 의료인에 의하여 작성되었다는 점과 어느 의료인이 언제 어떠한 기재 사항을 기록한 것인지 등 책임 소재를 명확하게 함으로써 진료기록부의 진실성을 담보하기 위한 것으로서 이는 국민 건강의 보호 증진이라는 공공 복리를 달성하기 위한 수단이라고 할 것이다.”(헌법재판소 2009. 12. 29. 자 2008헌마593)

또한, 임상에서 흔히 일어나는 올바르지 않은 기록 관행에 대하여서는 서울고등법원에서 “우리나라의 개인병원들이 진료기록부를 작성하면서 중요사항이나 특이사항이 있을 때만 그 진료 결과를 기재하고 진료 결과가 정상적인 경우에는 기재를 소홀히 하는 것이 관행처럼 되어 있다고 하더라도 이러한 부실기재 행태는 잘못된 것임이 분명”하다고 지적하기도 하였습니다. (서울고등법원 2011. 3. 8. 선고 2010나17040)

이상으로 진료기록부와 관련한 몇 가지 사건들을 살펴보았습니다. 의료행위를 기록한 진료기록부는 진료 당시의 정황을 파악하기에 가장 중요한 자료가 되고, 단순히 진료 과정을 기록한다는 의미를 넘어 의료 현장에서 환자와 소통을 위한 수단이 되기도 하며, 보험과 관련하여 의료행위의 적정성을 평가하기 위한 자료로 활용되기도 하므로 의료인은 반드시 진료기록부를 신중히 작성할 필요가 있겠습니다.


< 판례로 살펴보는 한의학, LAW-HANI >
위 글은 법학 전공자가 제공하는 전문 지식이 아닙니다.
전문적인 법률 지식은 변호사에게 의뢰하시기 바랍니다.

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